צינור לחיים ולמוות

מצבו של החולה הסופני בישראל היה בכי רע עד שאושר לאחרונה חוק פורץ דרך, המתבסס על הצעת "ועדת שטיינברג", בעלת גיוון מקצועי-ערכי חילוני ודתי – שלמרבה ההפתעה התגלו בה נכונות מובהקת ואפשרות מעשית להגיע לנוסחת פשרה מוסכמת בכל ההיבטים של הטיפול בחולה הסופני, ללא פשרות מכאיבות.

בכלי התקשורת מתפרסמים מידי פעם דיונים אתיים-הלכתיים-משפטיים פרטניים, הנוגעים לחולים במחלות חשוכות מרפא בערוב ימיהם. מידי פעם אנחנו שומעים על סיפור עצוב שהגיע לבית המשפט, הנדרש להחליט, האם מותר או אסור לנתק חולה הנוטה למות ממכשיר החייאה, לפי רצונו הנוכחי, לפי רצונו שהובע מזמן, לפי רצונו המשוער על דעת קרוביו, וכן הלאה. כמעט תמיד מדובר במקרים חריגים ומיוחדים, כאשר החולים מיוצגים על-ידי בעלי עניין שונים (בני משפחה, ידידים, עורכי דין וכיו"ב), ודעתם של החולים עצמם לא תמיד נשמעת בצורה ברורה וחד-משמעית.

מדובר באחת הסוגיות המוסריות הקשות והמורכבות ביותר בתחום הרפואה. נושא זה נוגע, במוקדם או במאוחר, לכל אחד ואחת מאיתנו, והוא מתייחס לדיני נפשות ממש, להחלטות גורליות של חיים ומוות ללא מירכאות כפולות וללא פרפראזות. אכן, פתרון סוגיה זו שנוי במחלוקת חריפה בין בעלי דעות שונות, ולמעשה בין בני אדם באשר הם. בדיוק לכן, שאלות של חיים ומוות לא יכולות להישאר בזירה המשפטית, גם כשמדובר בשופטים בכירים ומובחרים. שאלות של חיים ומוות צריכות להיפתר בחקיקה ההולמת את ערכיה של מדינת ישראל כמדינה יהודית ודמוקרטית.

בשלהי חודש מארס 2001 הגישה ח"כ ענת מאור (מרצ) הצעת חוק פרטית המכירה בזכות של חולה סופני לא להאריך את חייו בניגוד לרצונו, והיא אושרה בקריאה ראשונה. שר הבריאות דאז, ח"כ הרב ניסים דהאן (ש"ס), הקים ועדה ציבורית שתפקידה היה לנסח הצעת חוק ממשלתית בעניין זה. בוועדת החוקה סוכם אז שהצעת החוק תאוחד עם הוועדה הציבורית שגיבש משרד הבריאות.

הפרופ' אברהם שטיינברג, יו"ר הוועדה הציבורית לחולה הנוטה למות שאושרה בחוק

הוועדה פעלה בראשותו של חתן פרס ישראל (1999), הפרופ' אברהם שטיינברג, מנהל היחידה לנוירולוגיה של הילד בבית-החולים "שערי צדק" בירושלים ומומחה להלכה בתחומי הרפואה. בוועדה היו יותר משישים חברים. היא נחלקה לארבע ועדות משנה: (א) ועדה רפואית-מדעית בראשותו של הפרופ' צ'רלס ספרונג, מנהל היחידה לטיפול נמרץ בבי"ח הדסה עין-כרם ויושב-ראש היחידה לאתיקה של האיגוד האירופאי לטיפול נמרץ. וועדת משנה זו מנתה 26 רופאים, אחיות ועובדות סוציאליות. (ב) ועדה פילוסופית-אתית בראשותו של הפרופ' אסא כשר, מופקד הקתדרה לאתיקה רפואית בחוג לפילוסופיה באוניברסיטת תל-אביב וחתן פרס ישראל (2000). וועדת משנה זו מנתה 12 פילוסופים, אתיקאים ואישי דת (רב אורתודוקסי, רב קונסרבטיבי, רב רפורמי, כהן דת נוצרי, מומחה דת מוסלמי וקאדי דרוזי). (ג) ועדה הלכתית בראשותו של הרב יעקב אריאל, רבה הראשי של רמת גן. וועדת משנה זו מנתה 7 אנשי הלכה מעולם הרבנות והרפואה. (ד) ועדה משפטית בראשותו של השופט בדימוס הפרופ' אמנון כרמי, נשיא האגודה לרפואה ומשפט בישראל וראש המרכז הבינלאומי לבריאות משפט ואתיקה. וועדת משנה זו מנתה 13 שופטים, משפטנים ועורכי דין.

 

ד"ר יחיאל בר-אילן: "ישראל היא למעשה המדינה הראשונה בה הצליחו הדתיים והחילונים להגיע לנוסחת פשרה מוסכמת כמעט בכל ההיבטים של הטיפול בחולה הסופני. ישראל גם העלתה רעיונות מקוריים ויצירתיים, אשר אין להם אח ורע בחקיקות דומות בעולם".

מטרת-העל של ההצעה שגיבשה הוועדה הציבורית היא לפתור את המצוקה הקשה של האי-בהירות החוקית הקיימת בישראל ביחס לאפשרויות הטיפול או ההימנעות מטיפול בחולים במחלות חשוכות מרפא, בסוף ימיהם, לפי בקשתם המפורשת והבעת רצונם הברור.

יו"ר הוועדה, הפרופ' שטיינברג, ציין בפניי עוד בטרם הוגשו בכלל מסקנות הוועדה ש"מבחינה עניינית, ניתן לגבש הסדר חוקי שיעמוד במבחני המוסר, האתיקה הרפואית והערכים הדתיים. מכל 'ועדה ציבורית' בעלת מפגש רבגוני בשאלות מוסר, אתיקה ודתות במונחים של מחלוקות, טבעיות ותהומיות, מצופה שתוביל למבוי סתום. אולם למרבה ההפתעה, התגלו בוועדה נכונות מובהקת ואפשרות מעשית להגיע להסכמה כללית ללא פשרות מכאיבות".

 

פרופ' אסא כשר. מברך על הוועדה ומסקנותיה                                         צילום: באדיבותו של המצולם

 

גם עבור הפרופ' אסא כשר, ראש הוועדה האתית, הייתה זו "ועדה מגוונת להפליא, מרתקת ומאלפת. למדתי מן החברים בוועדה בלי סוף, נהניתי מן הדיונים שלה כל הזמן". הפרופ' כשר גם מספר (בספרה של ורד לוי-ברזילי, "17 שיחות עם אסא כשר", הוצ' זב"מ 2005, עמ' 121-126) על אופי וצורת הדיונים המסודרים של הוועדה שעמד בראשה: "נתנו לכל עמדה להיות מוצגת בהרחבה ומוסברת לפרטיה. אחר כך ניהלנו דיונים יסודיים בשורה של שאלות שאני מכין, כך שאפשר לעמוד על רוח הוועדה. בשלב הבא, הייתי מכין טיוטה מפורטת. בשלב נוסף, הטיוטה נדונה בהרחבה ובפרוטרוט, עד שמתגבש מסמך שכולם, או כמעט כולם, מוכנים לחתום עליו. את כל זה אנחנו עשינו בדלתיים סגורות, בלי עיתונאים ובלי פוליטיקאים. חרף העובדה, שהוועדה שלי הייתה מגוונת להפליא, כמעט כל סעיף התקבל בה פה אחד! אפשר להגיע רחוק מאוד, באווירה נינוחה, בכבוד הדדי מתמיד, כשמתרחקים מן הרוח הרעה של 'הדיון הציבורי'", מתאים כשר.

בשלב הבא, "מן הוועדה שלי עברו ההצעות שלנו, כמו ההצעות של ועדות אחרות, למליאה, נידונו בהרחבה, עד שהתקבל נוסח שזכה להסכמה רחבה, אם גם לא מלאה, בכל פרט ופרט", הוא מספר. "העקרונות של מסמך הוועדה שלי משוקעים בהצעת החוק שהוועדה גיבשה".

תן דוגמה לעיקרון.

"טול למשל, שני עקרונות יסודיים: (א) חזקה על האדם שהוא רוצה לחיות. זה אומר, בין השאר, שאם אני לא יודע עליו שום דבר ונשקפת סכנה לחייו, חובתי להציל אותו ממוות. זה אומר גם שלא בא בחשבון להפסיק טיפול באדם, גם אם הוא נוטה למות, רק מפני שאיכות חייו נראית מדולדלת.

"(ב) עיקרון יסוד נוסף קובע שיש לכבד את רצון החולה הנוטה למות כשהוא כשיר לקבל החלטות, שלא לקבל טיפול אם הוא אינו רוצה בו, כיוון שהוא סובל. אגב, חזקה על אדם שהוא בהכרה, שהוא כשיר. רק בדיקה יסודית של כמה מומחים יכולה להעביר את סמכות ההחלטה בקשר אליו, ממנו לידי זולתו – משפחה, אפוטרופוס וכדומה.

"אתה רואה עיקרון יסוד אחד הנעוץ בערך 'חיי אדם' ועיקרון יסוד נוסף הנעוץ בערך 'האוטונומיה של הפרט'. כך נראה גם מכלול העקרונות וההסדרים והפרטים בהצעת החוק שלנו. יש בו איזון זהיר בין שני הערכים האלה".

לא בכדי, לראשונה בתולדותיה, הכירה מדינת ישראל בחוק המאפשר לקצר את חייו של חולה סופני: לאחר אימוץ המלצותיה של ועדה ציבורית רחבה שניסתה לגבש חוק מסדיר, בראשות הפרופ' שטיינברג. הדו"ח שגיבשה ועדת שטיינברג על טיפול בחולה הנוטה למות, אושר במליאת הכנסת בקריאה שנייה ושלישית ברוב של 22 תומכים מול 3 מתנגדים. כבר בקריאה הראשונה הצביעו 77 ח"כים בעד החוק. וכדברי שר הבריאות דני נווה (ליכוד): "זהו אחד החוקים המורכבים והאנושיים אי-פעם וצעד חשוב למען החולים הקשים, כבודם וזכויותיהם". ח"כ שאול יהלום (מפד"ל), יו"ר הוועדה שעסקה בניסוח הצעת החוק, אמר ש"רצונו של אדם כבודו, וכבודו של אדם חשוב ביותר".

עד טיפת החיים האחרונה

האם החוק החדש שהועבר לאחרונה בכנסת ומאפשר הפסקת חיים יזומה של החולה הסופני בהסתייגויות המעוגנות בו, יהפוך את חיי החולים הסופניים ובני משפחותיהם לקלים יותר במלחמה על כל דקה וכל שעה של יקיריהם? של אותם בני משפחה שממילא שחוקים ודואבים, סחוטים ורדופי סיוטים וסבל, ומשלמים בבריאותם ולא-פעם גם בחיי משפחה תקינים ובפגיעה כלכלית על מסירותם?

לדברי הפרופ' כשר "אם חולה הנוטה למות כשיר לקבל החלטות, ההחלטות שלו יכובדו: ברצותו, יימשך הטיפול הרפואי בו, עד הרגע האחרון, וברצותו, ייפסק הטיפול הרפואי בו כשלא ירצה בו יותר". הצעת החוק שהתקבלה קובעת מנגנונים שיאפשרו לחולה להודיע מראש על רצונו בגמר הטיפול בו, במידה שיגיע לשלב של חולה הנוטה למות, כאשר הוא עדיין כשיר ובריא, או כאשר כבר חלה.

      באופן עקרוני, ניתן למנות ארבע פעולות שניתן לנקוט ביחס לחולה הנוטה למות:

             1. המתת חסד.

             2. סיוע רפואי להתאבדות.

             3. ניתוק ממכשירים.

             4. הימנעות מחיבור למכשירים.

הצעת החוק של ועדת שטיינברג מתירה רק את האפשרות המינימלית: להימנע מטיפול רפואי מעכב מוות (כגון: אי-חיבור למכשיר) כשמתקיימים חמשת העקרונות והתנאים הבאים שכל חברי הוועדה מסכימים עליהם:

  1. איסור מוחלט על המתה אקטיבית – ב"המתת חסד אקטיבית" מבקש החולה הסופני לזרז את מותו על-ידי נקיטת פעולה אקטיבית, כגון מתן תרופות במינון קטלני, הזרקת רעל וכיוצא בזה. יש הרואים גם בפעולת ניתוקו של חולה ממכשירי החייאה משום פעולה אקטיבית, אך הדבר נתון למחלוקת משפטית ואולי אפילו הלכתית.
  2. היתר להימנע מטיפול רפואי מעכב מוות – במצב של "המתת חסד פסיבית" מבקש החולה הסופני שלא לחברו למכונות תומכות חיים במגמה להאריך את חייו באופן מלאכותי. הדגש הוא על התנהגות פסיבית של הרופאים, אשר מתבקשים להימנע מכל פעולה שיש בה כדי להאריך את החיים. קיימת הסכמה רבתי בין חברי הוועדה על סעיף זה, רק כשמתקיימים שלושה תנאים יסודיים: החולה נוטה למות (אדם הסובל ממחלה חשוכת מרפא, שלפי הערכה רפואית משך חייו הצפוי אינו עולה על חצי שנה), החולה סובל מאוד והחולה לא רוצה לעכב את מותו. היתר זה כולל גם הימנעות מחיבור למכונת הנשמה, בהתקיים התנאים הנ"ל.
  3. לראשונה בישראל תהיה קיימת חובה חוקית לתת טיפולים מונעי סבל הן לחולה הנוטה למות, והן לבני משפחתו.
  4. חלה חובה לקיום נוהל דיונים שקוף ומסודר בהשתתפות החולה או נציגיו.
  5. אפשר להיענות גם להנחיות מקדימות ("צוואה בחיים"), בהתקיים התנאים הנ"ל.

                                                 פטנט ישראלי

   בנוסף לכך, יש גם שלוש נקודות מיוחדות:

 

1. אי-חידוש טיפול שנפסק יכול להיות מוגדר כהימנעות מטיפול.

2. ככלל אין להרעיב או לייבש חולה למוות, גם כאשר מותר להימנע מטיפול רפואי דוחה למוות.

3. אין לנתק חולה מקוצב לב או ממכונת הנשמה, אך ניתן לחבר חיבור זמני למכונת ההנשמה, אשר יפסק אוטומטית במועד שנקבע מראש. לאחר הפסקה כזו מותר יהיה להימנע מחיבור מחדש, בהתקיים התנאים הנ"ל.

 

 

בעניין הניתוק ממכשירים מבדילה הוועדה בין מה שמכונה בעגה הרפואית "טיפול בדיד" לבין "טיפול רציף". טיפול בדיד מאופיין במחזוריות – למשל הקרנות, טיפולים כימותרפיים או דיאליזה – ובסיום כל מחזור, מותר לא לחדשו. בעניין הזה בעצם אין כל חידוש בהצעת החוק לעומת המצב הקיים. לעומת זאת, טיפול רציף, כמו מכונת הנשמה, אסור להפסיק בדרך של ניתוק. כמו כן, הוחלט בוועדה רעיון לעקיפת הטיפול הרציף: למשל, הקביעה שאי-חיבור כמוהו כניתוק או הפטנט הישראלי לחבר מעין "שעון שבת" (טיימר אלקטרוני) בעל מרווחי פעולה קבועים למכונת ההנשמה. פתרון זה מאפשר לנתק את החולה הסופני, ממכונות שיאריכו את חייו, על-ידי אי-חידוש הפעולה המחזורית של המכשירים ויאפשר לחולה למות בכבוד במסגרת המוסר וההלכה. כאשר תיפסק פעילות המכונות המנשימות במחזוריות ידועה מראש, יישבר רצף הטיפול, ויותר לא לחבר מחדש את החולה למכונה. שכן, הצעת החוק קובעת שאסור יהיה להפסיק טיפול רפואי בבני אדם, אבל יהיה אפשר לא לחדש טיפול כזה – על-פי בקשת החולה. הטיימר יאפשר הפעלת מכונת ההנשמה למשך מספר שעות ואז את הפסקתה אוטומטית במועד שנקבע מראש, וכך יוכל החולה להחליט שאינו רוצה להתחבר שוב, וחייו יסתיימו. ועוד: "הסיוע להתאבדות הוא אסור, בין אם נעשה מתוך חסד וחמלה, ובין אם לבקשת החולה הנוטה למות". כלומר, "לא" רבתי להמתה אקטיבית.

הצעת החוק שהתקבלה קובעת כי בקביעת הטיפול הרפואי בחולה סופני, השיקולים הבלעדיים הם מצבו הרפואי, רצונו ומידת סבלו. ההצעה גם קובעת כי חולה הנוטה למות שהוא בעל כשירות, כלומר מלאו לו 17 שנה ומסוגל להביע את רצונו, והוא אינו רוצה שחייו יוארכו – יש לכבד את רצונו ולהימנע מהטיפול בו. ושעל המטפלים לעשות מאמץ סביר לשכנע את החולה הסופני לקבל חמצן וכן מזון ונוזלים כמו גם טיפולים שגרתיים.

נראה כי על אף שקשה היה עד כאב להשיג פשרה הולמת בסוגיה הטעונה בעד או נגד "המתות החסד", ההסכמה כבר התקבלה כחוק בישראל. "אני גאה ביכולת שלנו להגיע להסכמה כל כך רחבה בוועדה שיש בה כל כך הרבה גיוון מקצועי-ערכי חילוני ודתי", מצהיר הפרופ' כשר, מחברי הוועדה. "הגענו לאיזון בין ערך החיים, שהוא מיסודות כבוד האדם, לבין ערך החופש, שגם הוא מיסודות כבוד האדם, איזון מעשי בהסכמה כללית. וזו דרכה של הסכמה כללית, שהיא יכולה להתרחש במישור המעשי וכל אחד מחזיק בה לפי טעמו שלו".

במבט דומה בוחן גם הד"ר יחיאל בר-אילן, רופא פנימי בבית-החולים "מאיר" ומרצה בכיר בפקולטה לרפואה של אוניברסיטת תל-אביב: "משתי סיבות יש לראות בחוק החדש פריצת דרך חשובה בתחום האתיקה הרפואית ובתחום יחסי חברה, דת ומדינה בישראל. הסיבה הראשונה קשורה לאופן קבלת החוק. ישראל היא למעשה המדינה הראשונה בה הצליחו הדתיים והחילונים להגיע לנוסחת פשרה מוסכמת כמעט בכל ההיבטים של הטיפול בחולה הסופני. הסיבה השנייה נוגעת לרעיונות מקוריים ויצירתיים, אשר אין להם אח ורע בחקיקות דומות בעולם".

לאחר מה שיצא לאחרונה מהולנד, המתירה באופן רשמי והמבצעת באופן מעשי המתות חסד אקטיביות, ויצא לאחרונה גם משוויץ ומבלגיה וממדינת אורגון בארה"ב (הארץ, 7.1998), שחוקקו אף הן חוקים המתירים צורות מסוימות של המתות חסד – מביט העולם כולו בשבע עיניים במה שיוצא כיום מישראל: חקיקה ראויה ואף מופתית בסוגיה כה טעונה.

 

לקריאה נוספת, ראו רשימתי: "לחיים ולא למוות"

מודעות פרסומת
פוסט זה פורסם בקטגוריה אתיקה רפואית. אפשר להגיע ישירות לפוסט זה עם קישור ישיר.

0 תגובות על צינור לחיים ולמוות

  1. מארק הגיב:

    אני מפחד שאם יפתחו את סוגיית "המתת החסד" יותר מידי זה יהווה פתח לכך שימיתו אנשים רבים שניתן היה להציל. הכלל צריך להיות ברור: אין לעשות כל פעולה על מנת לקצר ימיו של אדם.

להשאיר תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת גוגל פלוס

אתה מגיב באמצעות חשבון Google+ שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

מתחבר ל-%s